Cosa è la TRT?

La TRT è una terapia che consente di eliminare o ridurre notevolmente la percezione cosciente dell’acufene (detto anche tinnitus), indipendentemente dalla causa che lo ha originato, e trasformarlo quindi da un sintomo invalidante a un fattore irrilevante nella vita quotidiana.

Su quali presupposti si basa?

Alla fine degli anni 80, il neurofisiologo polacco Pawell J. Jastreboff propose una rivoluzionaria teoria sull’origine e la natura dell’acufene  che spostava l’accento dai processi uditivi periferici a quelli centrali. La teoria, nota come modello neurofisiologico, parte dalla constatazione che:

- una parte rilevante della popolazione (si stima dal 15% al 30%)  “sente” gli acufeni ma non ne soffre, nonostante tali acufeni siano dal punto di vista psicoacustico (volume, qualità) del tutto identici a quelli sperimentati dai soggetti la cui qualità di vita è invece più o meno fortemente deteriorata (2 - 4% della popolazione)

- similmente, nei pazienti sofferenti di acufeni, non è mai stata rilevata alcuna correlazione statistica tra il grado di sofferenza e l’esperienza psicoacustica (volume, frequenza, etc) del sintomo

- è possibile indurre la percezione di acufeni in quasi tutte le persone, quando vengano chiuse in un ambiente acusticamente isolato per un periodo di tempo sufficiente (diversi minuti)

- nella quasi totalità dei casi, anche quando il paziente lamenta un volume dell’acufene molto elevato, l’intensità dell’acufene è in realtà estremamente bassa, inferiore ai 15 dB sopra la soglia (e il gruppo più numeroso di pazienti ha acufeni di circa 5db); un’intensità sonora che, se il suono fosse “esterno”, lo renderebbe di fatto molto difficile da udire

- gli interventi di sezione del nervo acustico non risolvono l’acufene nella grande maggioranza dei pazienti, da cui la deduzione che l’acufene non possa essere un fenomeno esclusivamente periferico


Jastreboff inizia nei primi anni ‘90 a collaborare con uno dei massimi ricercatori nel campo degli acufeni, l’otorino inglese Jonathan P. Hazell. Dalla collaborazione nasce un protocollo terapeutico che, sulla base del modello neurofisiologico, si pone l’obiettivo di usare i meccanismi della plasticità neuronale per spezzare il circuito cerebrale che genera e rinforza la percezione dell’acufene.

La TRT, che nella nozione popolare è associata semplicemente all’uso di mascheratori auricolari configurati ad un preciso livello sonoro, è in realtà un protocollo molto complesso, derivante in parte da precedenti e consolidati studi sui riflessi condizionati, con una forte componente cognitiva. Il nocciolo della terapia è un counseling di tipo medico e non psicologico, associato ad una terapia sonora il cui scopo è innalzare l’attività di base dei neuroni uditivi (l’intensità di un suono percepito non dipende dalla sua energia assoluta ma dalla differenza nell’attività neuronale da esso generata rispetto all’attività di base, cioè al “rumore di fondo” dei neuroni) – con il fine ultimo di ridurre l’eccitabilità di alcune aree cerebrali e riclassificare come neutra la memoria acustica dell’acufene, cosicché il segnale aberrante sia filtrato e non più percepito.

Quali sono i componenti chiave?

1. La classificazione esatta del paziente in una delle  5 categorie proposte.
2. La percezione continua dell'acufene. Il mascheramento dell’acufene è invece controproducente perché, in assenza del segnale, la memoria uditiva non può essere riclassificata: non si può eliminare un riflesso senza presentare lo stimolo.
3. La terapia sonora: attraverso l'utilizzo di strumenti che aiutino a diminuire l'attenzione corticale verso l'acufene (cioè diminuirne il volume percepito); da qui la necessità di un arricchimento sonoro ambientale continuo con l'uso di dispositivi da adeguare a seconda dei casi. L’ambiente sonoro migliore è quello arricchito con suoni della natura (pioggia, mare, vento, ruscello) che non innescano risposte emozionali (sono cioè suoni neutri).
4. Il counseling

I dispositivi di arricchimento sonoro

1. Generatori di suono indossabili (i cosiddetti mascheratori)
2. Protesi acustiche (nel caso di ipoacusia)
3. Generatori di suono esterni (in genere per la notte)
4. Fonti sonore ambientali

La regola principale è: MAI  chiudere il condotto uditivo esterno. Il volume dei generatori non deve mascherare l’acufene, non essere fastidioso e di intensità costante. Fa eccezione il caso di pazienti con iperacusia, in cui il volume del generatore deve essere aumentato in situazioni rumorose e diminuito in ambiente confortevole.

Il counseling

La parte più importante della terapia è il counseling uno-a-uno: che consiste non in sedute psicologiche, ma nella spiegazione dettagliata al paziente dei meccanismi implicati nell'acufene (quindi del modello neurofisiologico) e della strategia terapeutica utilizzata; nonché una rassicurazione continua sui fenomeni paradossi previsti dalla teoria (ad esempio: nelle fasi iniziali, la stimolazione dei filtri uditivi produce in molti casi un apparente aumento dell'acufene; il paziente deve esserne informato e gli deve essere spiegato che questo è un effetto temporaneo). Il counseling deve essere effettuato da un otorino o audiologo - la presenza di uno psicologo è ininfluente non trattandosi di un counseling psicologico. E' fondamentale che il counseling sia ripetuto a cadenza regolare (tipicamente 1,3,6 e 12 mesi); durante le sedute di counseling il medico deve rinforzare la comprensione del modello da parte del paziente, spiegare cosa succede in quella fase e anche quali effetti indesiderati aspettarsi.


Quali sono i risultati che si prefigge?

La TRT produce due risultati in tre fasi diverse:

1. In caso di iperacusia, l'attività neuronale dei filtri pre-corticali viene ridotta. Questo effetto è l'unico interamente dovuto ai generatori di suono ed è normalmente molto rapido (1 - 3 mesi). E' misurabile con esami strumentali (misurazione dei LDL, loudness discomfort level) ed il tasso di successo è elevatissimo.

2. La seconda fase (la prima per chi non soffre di iperacusia) è l' "habituation to reaction" (abituazione alla reazione non rende del tutto l'idea perché in italiano "abituazione" ha il connotato di "tollerare qualcosa", in inglese invece implica l'ignorare qualcosa): il segnale viene percepito ancora ma produce effetti emotivi molto ridotti. Il massimo dell'efficacia si verifica statisticamente entro 3-6 mesi dall'inizio della terapia, nei mesi successivi i progressi sono più lenti.

3. La terza è la "habituation to perception" (abituazione alla percezione, vedi sopra): segue necessariamente ed automaticamente l'abituazione alla reazione; il segnale non viene più percepito a livello conscio se non con uno sforzo di attenzione - che comunque i soggetti non effettuano più non avendo più motivo di monitorare l'acufene. Al termine di questa fase il paziente è guarito in quanto non percepisce più l'acufene se non "andandolo a cercare" (e non è detto che ci riesca).

Lo scopo principale della TRT è comunque ottenere l'"habituation to reaction", cioè completare la fase 2, perché la terza fase consegue automaticamente dalla prima dopo un certo tempo, indipendentemente dalla terapia che a quel punto, se il paziente desidera, può essere interrotta (in ogni caso non si portano più i generatori di rumore perché inutili).

I risultati positivi sono calcolati appunto sulla "habituation to reaction" in quanto, nei follow-up, si è verificato come la "habituation to perception" segua sempre automaticamente.

Quanto dura?

La durata della terapia è variabile e viene mediamente protratta per 12-18 mesi; anche qualora si ottengano risultati in tempi relativamente brevi (6 mesi), se ne consiglia la prosecuzione per complessivamente almeno un anno per evitare ricadute. I risultati sono stabili nel tempo - la TRT è una terapia con una durata definita e risultati permanenti; nei follow-up a distanza di più anni dal termine della terapia, i pazienti risultano stabili, ed eventuali ricadute si risolvono in tempi molto brevi.

A chi è rivolta?

Alla TRT possono essere sottoposti tutti i pazienti indipendentemente dall'origine del tinnitus, purché siano in grado di udire e di comunicare; nel caso vi fosse una patologia di rilevanza psichiatrica pre-esistente, questa patologia deve essere curata prima di iniziare la terapia. L’efficacia della terapia non dipende né dalla causa scatenate del tinnito né dalla sua durata (un tinnito di 5 anni è altrettanto trattabile di uno di 5 mesi).

Quanto è efficace la terapia?

I risultati di diversi studi sono sovrapponibili; quelli che seguono si ricavano da un test del UK National Health Service del 1995, eseguito dividendo casualmente 126 pazienti in 3 gruppi:

1. Counseling ripetuto + terapia sonora
2. Solo counseling ripetuto
3. Solo una seduta iniziale di counseling + terapia sonora

Il gruppo di controllo è costituito da 113 membri della British Tinnitus Association che non vengono sottoposti a nessun trattamento.

I miglioramenti più significativi sia nella gravità che nella percentuale di successo si registrano fra i 3 e i 6 mesi (la risposta iniziale a 4-5 mesi è quindi un ottimo indicatore del potenziale di successo completo della terapia); lo studio prende in considerazione la terapia protratta per un periodo di 18 mesi (con successivi controlli per 2 anni).

Le percentuali di successo sono le seguenti:

1. Counseling + terapia sonora: 83,3%
2. Solo counseling ripetuto: 72,2%
3. Singolo counseling + terapia sonora: 66,7%

Nella totalità dei successi, il paziente non percepisce più l'acufene come un problema a cui prestare attenzione e l'acufene non ha più un impatto significativo sulla vita del paziente (e la soglia di mascheramento, quando viene chiesto di prestare attenzione all'acufene, è notevolmente diminuita). Il 20% dei pazienti trattati con successo non è più in grado di udire l'acufene neanche se vi presta attenzione.

La percentuale di successo diminuisce se si prende in considerazione un periodo di trattamento più breve, ed aumenta nel caso di un periodo più lungo; i pazienti che non rispondono (esclusi eventuali problemi di rilevanza psichiatrica, approssimativamente quantificabili in un 10% dei casi) proseguono la terapia con eventuali adattamenti.

Critiche e difficoltà terapeutiche

La principale critica che viene mossa alla TRT è relativa alla percentuale di successi che essa sarebbe in grado di ottenere, dovuta a una definizione troppo generosa di “successo”; secondo questa argomentazione si dovrebbe considerare un successo solo la completa sparizione dell’acufene. I fautori della terapia rispondono che ciò che conta è l’impatto invalidante del tinnitus sulla vita ed il benessere psicofisico del paziente: se un paziente non ha più effetti negativi dall’acufene, non ne soffre più, si deve considerare guarito (anche alla luce del fatto che, rimossa o ridotta l’amplificazione centrale, il volume percepito si avvicina al volume “reale” del segnale originario, cioè scarsamente udibile e tale da essere mascherato dai rumori quotidiani).

Una seconda critica è relativa alla “natura” della terapia, il cui obiettivo sarebbe non già quello di far guarire il paziente ma di abituarlo a tollerare l’acufene; si tratta in realtà di un diverso modo per porre la questione di cui sopra (che sorvola inoltre sulla misurabile riduzione della percezione del sintomo), valgono perciò le considerazioni già espresse.

Una terza critica è relativa alla difficoltà di corretta somministrazione del counseling, per cui la terapia sarebbe troppo dipendente dalle abilità dello specialista che esegue il trattamento e difficilmente standardizzabile. Questa è una critica molto fondata, ed in effetti i risultati variano molto a seconda della struttura presso cui viene eseguita. Non si può che rispondere con un consiglio ai pazienti circa la necessità di verificare con attenzione la “serietà” della struttura cui si rivolgono. Si aggiunga che anche la terapia sonora, che dovrebbe conseguire in modo automatico dalla categorizzazione dei pazienti, è spesso oggetto di varianti arbitrarie dettate più da esigenze pratiche o economiche (se non da ignoranza della terapia) che da presupposti scientifici. L’invito alla cautela è quindi d’obbligo.

Una critica di interesse speculativo, più che terapeutico, è la presunta riconducibilità della TRT ad una semplice terapia cognitivo-comportamentale mirata; implicando dunque che affrontare il sintomo acufene tramite TRT implichi considerarlo, al più, un disturbo psicosomatico. A supporto di questa posizione vi sarebbero alcuni studi secondo cui altre terapie cognitivo-comportamentali possono ottenere risultati simili. In realtà, pur avendo certamente, e dichiaratamente, fondamenta di matrice cognitivo-comportamentale, lo specifico della TRT è il fatto che essa fornisca (e si basi su) un inquadramento neurologico del sintomo; per cui potrebbe essere piuttosto avvicinata alle tecniche di riaddestramento di pazienti con incidenti cerebrali (anch’esse volte a favorire ed indirizzare la plasticità neuronale). Questo naturalmente non esclude che possano esservi (o essere sviluppate) terapie strettamente cognitivo-comportamentali altrettanto o più efficaci.

Infine, dato che la maggior parte dei pazienti deve utilizzare generatori di suono o protesi acustiche, si critica un eccessivo ricorso alla TRT a fini commerciali anche in situazioni in cui sarebbero disponibili alternative terapeutiche valide - o comunque prima di averle tentate. A prescindere dalla valutazione etica sul “business”, si tratterebbe cioè di un ricorso indiscriminato alla TRT anche in presenza di opzioni meno impegnative non ancora esplorate. Se è vero che la TRT è utilizzabile in qualsiasi fase del sintomo, quindi anche in fase iniziale, è altrettanto vero che si tratta di una terapia molto impegnativa ed a lungo termine, e lo stesso argomento può dunque essere usato per giustificarne l’adozione come ultima ratio. Anche questa critica dunque è fondata ed anzi spesso condivisa dagli stessi fautori della TRT.

Altre speculazioni (pericolosità, inadeguatezza su certe tipologie di acufeni, inutilità in caso di ipoacusie, etc) quando in buona fede sono per lo più basate su una imperfetta conoscenza del modello teorico e della applicazione pratica, oppure possono derivare dall’esperienza diretta di risultati negativi dovuti però a un trattamento non corretto. Similmente ormai poco credibili sono i dubbi circa la verificabilità dei dati, mentre restano in piedi le obiezioni circa le metodologie di verifica con i gruppi di controllo, nell’impossibilità di eseguire test a doppio cieco – obiezioni che tuttavia possono essere estese a tutte le terapie non farmacologiche che richiedano una precisa interazione fra paziente e medico.